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La généralisation de la complémentaire santé

La généralisation de la complémentaire santé

logo_HD_masterDPSE_2015_vmailMémoire du Master droit de la protection sociale d’entreprise (2014-2015) par  HAKOUN, Alexis et STENGER, Julie

 

La complémentaire santé, qui est un mécanisme de remboursement des frais de santé portant sur tout ou partie de la différence entre les frais de santé engagés par le salarié et leur remboursement partiel par le régime général de la Sécurité sociale, a fait l’objet d’une réforme. Les termes « frais de santé » désignent uniquement ceux occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident.

En effet, la loi du 14 juin 2013 et initialement l’accord national interprofessionnel du 11 janvier 2013 ont prévu la généralisation de la complémentaire santé à l’ensemble des salariés du secteur privé, dans chaque entreprise, au plus tard le 1er janvier 2016.

D’abord, celle-ci doit être mise en place, par la négociation et la conclusion d’accords collectifs au niveau des branches professionnelles ou en cas d’échec des négociations, par des accords d’entreprises. Des contrats collectifs d’assurance frais de santé doivent ensuite être conclus entre les entreprises et des organismes assureurs.

Pour ce faire, la mise en place de la complémentaire santé généralisée à l’ensemble des salariés du secteur privé (1) doit satisfaire à certains critères et à un contenu minimal de garanties (2) pour permettre aux employeurs et aux salariés de bénéficier d’avantages sociaux et fiscaux (3).

  1. La mise en place de la complémentaire santé généralisée à l’ensemble des salariés du secteur privé

La mise en place de la complémentaire santé nécessite un acte l’instituant (1.1) et le choix du ou des organismes assureurs (1.2).

1.1 Les actes instituant la complémentaire santé généralisée à l’ensemble des salariés du secteur privé

La complémentaire santé devait être mise en place par la voie de la négociation collective au niveau de la branche jusqu’au 1er juillet 2014.

A défaut d’accord, la négociation doit intervenir au niveau de l’entreprise avant le 1er janvier 2016 et, ce n’est qu’en l’absence d’accord de branche ou d’entreprise conclu à cette date que la complémentaire santé devra alors être mise en place par décision unilatérale de l’employeur[1].

1.2 Le choix du ou des organismes assureurs

1.2.1 L’inconstitutionnalité des clauses de désignation

Depuis une décision du Conseil constitutionnel du 13 juin 2013 [2],  les clauses de désignation imposant aux entreprises de conclure leur contrat d’assurance avec l’organisme assureur désigné par l’accord de branche dont elles dépendent sont déclarées inconstitutionnelles. Cette décision a pris effet à compter de sa date de publication au journal officiel, soit le 16 juin 2014.

En l’absence de contrat en cours à cette date, les entreprises sont désormais libres dans le choix de l’organisme assureur[3].

Les termes de « contrat en cours » ont récemment été définis dans un arrêt rendu par la chambre sociale en date du 11 février 2015[4]. Les contrats en cours sont les conventions et  accords collectifs qui ont une clause de désignation, voire les actes contractuels passés entre les partenaires sociaux et les organismes assureurs afin de se lier avec eux dans le cadre de la convention ou de l’accord conclu.
Par conséquent, les clauses de désignation des conventions et accords collectifs conclus au 13 juin 2013 demeurent valides. Les entreprises sont tenues de s’affilier à l’organisme assureur désigné pendant toute la durée de la convention ou de l’accord.

1.2.2 La possibilité de recommander un organisme assureur encadrée

Les partenaires sociaux désormais privés de la possibilité de désigner un ou plusieurs organismes assureurs peuvent en recommander dès lors qu’ils respectent une procédure de mise en concurrence préalable entre les organismes candidats et que l’accord professionnel ou interprofessionnel recommandant l’organisme présente un degré élevé de solidarité.

  • La procédure de mise en concurrence préalable

Le décret du 8 janvier 2015 (n°2015-13)[5] définit la procédure de mise en concurrence préalable des organismes assureurs prévue à l’article L. 912-1 du CSS, afin que les partenaires sociaux puissent introduire une clause dans les accords professionnels ayant pour objet de recommander un ou plusieurs organismes assureurs aux entreprises entrant dans le champ d’application de l’accord. Cette procédure doit être respectée à chaque modification de la clause de recommandation. Le décret modifie les articles D.912-1 à D.912-13 du code de la sécurité sociale.

L’objectif dudit décret est de répondre à un souci d’impartialité, de transparence et d’égalité de traitement entre les organismes assureurs mis en concurrence. Une Commission paritaire de branche est à ce titre, chargée de veiller au respect de la procédure de mise en concurrence. Toutefois, elle peut déléguer la gestion de la procédure à une Commission spéciale composée d’au moins quatre membres de la Commission paritaire de branche bien que le choix final de l’organisme assureur relève de sa seule compétence.

Cette procédure débute par un avis d’appel d’offre publié dans un journal d’annonces légales et dans un journal spécialisé dans le secteur des assurances. Cet avis doit mentionner les conditions de recevabilité et d’éligibilité des candidatures, les critères d’évaluation des offres et le nombre maximum d’organismes susceptibles d’être recommandés. Les candidats, à leur initiative, peuvent demander la communication d’un cahier des charges comprenant certaines précisions telles que les garanties souhaitées, la durée maximale de la clause de recommandation, l’assiette et la structure des cotisations, les objectifs de sécurité et de qualité recherché.

Ensuite, la procédure de sélection du ou des organismes assureurs s’effectue selon les étapes suivantes : l’examen du délai de dépôt des candidatures, le respect des conditions d’éligibilité prévues par l’appel d’offre et enfin la capacité de l’organisme assureur de se conformer au cahier des charges.

Les candidats non retenus sont informés du motif du rejet par lettre recommandée avec accusé de réception dans un délai de vingt et un jours à compter de la décision de refus de la Commission paritaire de branche.

  • La nécessité d’un accord professionnel ou interprofessionnel comportant un degré élevé de solidarité

Le décret du 11 décembre 2014 relatif « aux garanties collectives présentant le degré élevé de solidarité »[6] , entré en vigueur au lendemain de sa publication au journal officiel soit le 14 décembre 2014, précise les modalités de cette recommandation.

Il prévoit que les accords professionnels et interprofessionnels qui recommandent un organisme assureur doivent présenter un haut degré de solidarité. Pour ce faire, la part de la prime ou cotisation acquittée qui sera affectée au financement de prestations dites « solidaires » est au moins égale à 2%.   En outre, ces prestations dites « solidaires » énumérées à l’article R.912-2 du code de la sécurité sociale doivent avoir un caractère non directement contributif en d’autres termes, elles ne  doivent pas être strictement proportionnelles aux cotisations versées.

  1. Les critères et le contenu de la généralisation de la complémentaire santé

Le dispositif mis en place doit être pourvu d’un caractère collectif et obligatoire[7](2.1) et respecter un contenu minimal de garanties (2.2).

2.1 Le caractère collectif et obligatoire de la généralisation de la complémentaire santé

  • Par “collectif”, il faut comprendre que cette complémentaire est destinée à l’ensemble des salariés de l’entreprise ou une partie d’entre eux, sous réserve qu’ils appartiennent à une ou plusieurs catégories objectives.

Les critères objectifs et limitatifs (non nécessairement cumulatifs) des ces catégories établis à l’article R.242-1-1 du code de la Sécurité sociale (CSS) sont : l’appartenance aux catégories de cadres et de non-cadres (1°), les tranches de rémunérations fixées pour le calcul des cotisations aux régimes complémentaires de retraite (2°), l’appartenance aux catégories et classifications professionnelles définies par les conventions de branche ou les accords professionnels ou interprofessionnels (3°), le niveau de responsabilité, le type de fonctions ou le degré d’autonomie dans le travail des salariés (4°) et, l’appartenance aux catégories définies clairement et de manière non restrictive à partir des usages constants, généraux et fixes en vigueur dans la profession (5°).

Les critères 1°, 2° et 3° bénéficient d’une présomption de catégories objectives permettant à l’employeur de bénéficier d’exonération de cotisations sans avoir à apporter la preuve de leur caractère objectif. En revanche, concernant les critères 4° et 5°, l’employeur doit établir la preuve du respect de l’égalité de traitement entre les salariés appartenant à une même catégorie.

Si l’ensemble des salariés de l’entreprise est couvert par la complémentaire santé, les garanties doivent être identiques pour tous ou, pour tous ceux appartenant à une catégorie objective[8]. En revanche, si l’ensemble des salariés n’est pas couvert, l’employeur devra justifier du caractère objectif des catégories instituées en prouvant l’existence d’une égalité de traitement entre les salariés relevant d’une même catégorie professionnelle[9].

  • Par “obligatoire”, il faut comprendre qu’il est imposé à l’employeur de mettre en place une complémentaire santé au sein de son entreprise au plus tard le 1er janvier 2016 et, qu’il est tenu de participer au moins à hauteur de 50% de son financement[10].

Le salarié est en principe obligé d’adhérer à la complémentaire santé[11]. Il peut être dispensé d’adhésion à son initiative à condition, que le dispositif le prévoit et qu’il satisfasse à un des cas de dispenses énumérés à l’article R.242-1-6 du code de Sécurité sociale : le cas au 1° d’un salarié déjà présent dans l’entreprise au moment de la mise en place de la couverture par décision unilatérale de l’employeur et, les cas énumérés au 2° tels que les salariés et apprentis sous contrat à durée déterminée de moins de douze mois.

Par ailleurs, le salarié qui demande à être dispensé du contrat doit avoir « été préalablement informé par l’employeur  des conséquences de son choix »[12].

2.2. Le contenu minimal de garanties de la complémentaire santé généralisée

La complémentaire santé généralisée doit respecter un contenu minimal de garanties et le nouveau cahier des charges minimal du contrat responsable.

Concernant la couverture minimale des frais de santé, son contenu est défini à l’article L.911-7 CSS et précisé par un décret qui introduit un nouvel article D. 911-1 CSS. L’article précité prévoit ainsi : la couverture de l’intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés, la prise en charge intégrale sans limitation de durée du forfait journalier hospitalier et, la prise en charge des dépenses de frais dentaires à hauteur de 25 % en plus des tarifs de responsabilité ainsi que des dépenses de frais d’optique respectant les planchers prévus.

Enfin, la complémentaire santé généralisée devra également respecter le nouveau cahier des charges minimal du contrat responsable qui définit les planchers et plafonds de garanties des frais de santé. Le dispositif entre en vigueur à compter du 1er avril 2015, à l’exception des contrats collectifs et obligatoires « pour lesquels l’entrée en vigueur devra intervenir lors de la première modification de l’acte qui les institue et au plus tard le 31 décembre 2017 ».

Actuellement, la difficulté est de concilier le cahier des charges du contrat responsable avec le panier de soins minimum de la complémentaire santé afin de bénéficier des avantages sociaux et fiscaux.

  1.  Les bénéfices fiscaux et sociaux de l’employeur

Sous réserve de répondre aux conditions fixées par le décret relatif au contrat responsable[13] (exposées ci-dessus) et du caractère collectif et obligatoire de la complémentaire santé généralisée, l’employeur et le salarié bénéficieront d’avantages fiscaux (3.1) et sociaux (3.2).

3.1 Les avantages fiscaux

Concernant les avantages fiscaux, la part des cotisations de l’employeur versées au titre de la complémentaire santé généralisée serait déduite de l’assiette servant au calcul de l’impôt sur les sociétés[14]. De même, les cotisations versées par le salarié seraient déduites de l’impôt sur le revenu des personnes physiques[15].

3.2 Les avantages sociaux

Concernant les avantages sociaux, les contributions de l’employeur au financement de la complémentaire santé généralisée seraient exclues de l’assiette des cotisations de sécurité sociale dans la limite d’un montant égal à la somme de 6 % du plafond annuel de la Sécurité sociale (PASS) et 1,5 % de la rémunération du salarié, dans la limite de 12 % du PASS[16].

Synthèse :

  • Les modalités de mise en place de la complémentaire frais de santé généralisée à l’ensemble des salariés du secteur privé
  • La nécessité du respect du caractère collectif et obligatoire de la généralisation de la complémentaire et d’un contenu minimal de garanties pour bénéficier d’avantages sociaux et fiscaux.
  • La difficulté actuelle de combiner le contenu minimal de la complémentaire santé généralisée au nouveau cahier des charges du contrat responsable.

Bibliographie :

● Avis CE, 26 sept.2013 n° 387895

  • Circulaire N° DSS/SD2A/SD3C/SD5D/2015/30 du 30 janvier 2015 relative aux contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales
  • Circulaire N°DSS/SD5B/2013/344 du 25 septembre 2013 relative aux modalités d’assujettissement aux cotisations et contributions de sécurité sociale des contributions des employeurs destinées au financement de prestations de retraite supplémentaire et de prévoyance complémentaire.
  • Décr. n° 2014-1374 du 18 nov.2014, JORF n°0267 p.19399
  • Décr. n° 2014-1025 du 8 sept. 2014, JORF n°0209 p.14892
  • Code de la sécurité sociale, Dalloz, 2014
  • Collectif Francis Lefebvre, Memento Social 2015 coll. Francis Lefebvre
  • LANGLOIS P.,MONTANIER P.,GERSTNER E. sous la direction de GUYOT-PETYT T., Le Lamy Protection sociale, Wolters Kluwer, 2014 coll. Lamy Expert
  • Kovac J. avocat associé, Flichy Grangé, « Généralisation de la couverture frais de santé : garanties minimales et dispenses d’affiliation » La Semaine Juridique Social n°44, 28 oct. 2014

 

 

 

[1] Article L. 911-7 al.1 du Code de la sécurité sociale

[2] Cons. Constit., décision n°2013-672, 13 juin 2013, JORF 16 juin 2014

[3] CA Paris, n°12/17007, 16 oct. 2014 et CA Chambéry, n° 12/02382, 7 jan. 2014

[4] Cass. ; Soc. 11 fév. 2015, n°14-13.538

[5] Décret n°2015-13 du 8 jan.2015 relatif à la mise en concurrence des organismes assureurs, JORF 10 jan. 2015

[6] Décret n° 2014-1498 du 11 déc. 2014 relatif aux garanties collectives présentant le degré élevé de solidarité, JORF 13 décembre 2014

[7] Article L. 911-7 Code de la sécurité sociale

[8] Articles R. 242-1-2 et R. 242-1-3 CSS

[9] Article R. 242-1-2 CSS

[10] Article L.911-7 al. 1 et al. 5 CSS

[11] Article L.911-7 al.1 CSS

[12] Article R. 242-1-6 al. 2 CSS

[13]Décret n°2014-1374 du 18 nov. 2014 pour le contenu des contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales, JORF 19 nov. 2014

[14] Article 39-1 1° du code général des impôts

[15] Article 83 1° quater du code général des impôts

[16] Article L242-1 al. 5 à 8 CSS

 

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